Solicitud de Historia Clinica"*" señala los campos obligatoriosCon la información suministrada iniciaremos el proceso de validación y posterior envÃo de copia de su historia clÃnica vÃa correo electrónico en un lapso de las 72 horas hábiles contados a partir del diligenciamiento y recepción del presente formulario.HiddenFecha DD barra MM barra AAAA Datos del pacienteNombre completo del Paciente*Direccion*Correo electronico* Telefono*Tipo de Identificacion*C.CT.IR.CC.EP.E.PP.PNúmero de Identificación*Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Servicios Recibidos* Visita Medica Terapia Fisica Terapia Ocupacional Terapia Respiratoria Terapia Fonoaudiologia Curacion Consulta Nutricionista Aplicaron de MedicamentosSeleccionar todosPolÃtica de Tratamiento de Datos Personales* Estoy de acuerdo con los términos de servicioPor medio de la presente autorizo a Rehabilitarte en Casa para que dentro de sus recursos administrativos envÃe copia de mi historia clÃnica para efectos de autorización en el marco de su polÃtica de tratamiento de datos personales* SI NOEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
